ELPROINVEST s.r.o. Liberec
INŽENÝRING, REALIZACE, ELEKTRO tel: 482 710 249, 485 104 773
460 01 Liberec 1, Barvířská 12 fax: 485 107 962
IČO 49101226, DIČ CZ49101226 e-mail: elpro@elproinvest.cz
O.R. Ústí nad Labem, oddíl C, vložka 5743 č. účtu: 63907574/0600

ŽÁDOST O VYJÁDŘENÍ K NOVÉMU ODBĚRU
dodávky elektřiny ze sítě NN oprávněnému zákazníkovi
 
1. Smluvní strany
DODAVATEL :   OPRÁVNĚNÝ ZÁKAZNÍK :
 
Obchodní jméno : ELPROINVEST s. r. o.   Obchodní jméno :
 
Adresa sídla
Ulice :		 Barvířská 12   Adresa sídla
Ulice :
PSČ : 460 01   PSČ :
Město : Liberec 3   Město :
 
IČ : 49101226   IČ :
DIČ : CZ 49101226   DIČ :
 
Bankovní spojení
Č. účtu :		 10014-63907574/0600   Bankovní spojení
Č. účtu :
Banka : GE Money Bank   Banka :
 
Osoba oprávněná podepsat smlouvu : ing. Jiří Absolon   Osoba oprávněná podepsat smlouvu :
Funkce : jednatel   Funkce :
Telefon : 485 104 773   Telefon :
Fax : 485 107 962   Fax :
E-mail : elpro@elproinvest.cz   E-mail :
 
Zástupce technický : Ladislav Melichar   Zástupce technický :
Adresa pracoviště tech. zástupce : Barvířská 12, 460 01, Liberec   Zástupce pro fakturační podmínky :
Telefon technického zástupce : 485 104 773   Telefon technického zástupce :
Mobil technického zástupce : 602 745 311   Mobil technického zástupce :
 
Zástupce pro fakturační podmínky : Eva Pížová   Adresa pro zasílání korespondence
Ulice :
Telefon : 485 104 773   PSČ :
  Město :

 
2. Odběrné místo (dále jen OM)
Ulice :   Č.P./Č.O. :
Obec :   Místní část :
Č. parcelní (u novostavby) :   Katastrální území (u novostavby) :
Patro :   OM je ve vlastnictví :
Číslo bytu :   (žadatele, jiné osoby)
Upřesnění místa odběru :

3. Připojované elektrické spotřebiče
Druh spotřebiče : Stávající Nové   Druh spotřebiče : Stávající Nové
Akumulační topení kW kW   Technologické ohřevy kW kW
Přímotopné topení kW kW   Příprava pokrmů kW kW
Tepelné čerpadlo-pohon kW kW   Klimatizace kW kW
Ohřívače vody-akumulační kW kW   Ostatní spotřebiče kW kW
Ohřívače vody-průtokové kW kW   Spotřebiče se zpětnými vlivy kW kW

Další údaje
Požadovaný hlavní jistič před elektroměrem 1-fázový 3-fázový A
Účel odběru bydlení rekreační objekt, garáž, zahrada stavba podnikání neměřený odběr
Požadovaný termín připojení : Doba trvání krátkodobého připojení :

Prohlášení žadatele
Žadatel prohlašuje, že všechny údaje této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou prvdivé, a že si je vědom všech důsledků, pokud by toto prohlášení bylo nesprávné nebo nepravdivé




V dne :








........................................
Zákazník (jméno, příjmení, funkce)
Nebylo vyplněno pole : Obchodní jméno Osoba oprávněná podepsat smlouvu Zástupce pro fakturační podmínky Adresa pro korespondenci-ulice Adresa pro korespondenci-PSČ Adresa pro korespondenci-Město